L’Agence régionale de santé (ARS) de Bourgogne-Franche-Comté poursuit, avec ses partenaires, sa campagne de promotion de la chirurgie ambulatoire auprès des médecins, établissements de santé et des patients.

La chirurgie ambulatoire : une hospitalisation de moins de 12h
Le principe de la chirurgie ambulatoire est de permettre au patient de rentrer chez lui le jour même de son opération, sans risque accru par rapport à une intervention classique.

Une chirurgie « à la pointe 
Ce sont les progrès des techniques médicales qui permettent de réaliser, en quelques heures, des interventions de haute technicité, d’une qualité équivalente à celle proposée en hospitalisation complète. Des actes de plus en plus complexes et innovants sont réalisés. Par exemple, en Franche-Comté, sont pratiquées la ligamentoplastie du genou, la tumorectomie et mastectomie pour cancer, la chirurgie de la hernie discale ou la chirurgie de l’oreille moyenne.

Une démarche centrée sur le confort et la sécurité du patient
- La durée du jeûne avant l’opération est plus limitée.
- Les évolutions dans le domaine de l’anesthésie permettent un réveil rapide, sans douleur ni nausée.
- Les avancées chirurgicales rendent les gestes moins invasifs.
- La chirurgie ambulatoire diminue les risques de complications post-opératoires (infections, phlébites…).
- Elle permet de retrouver son autonomie plus rapidement, notamment pour les personnes âgées.
- Cette qualité de prise en charge dans un temps limité est réalisable grâce à une organisation rigoureuse des établissements de soins.
- Au final, le taux de satisfaction des patients soignés en ambulatoire est très élevé :
90 % des personnes interrogées se déclarent satisfaites à l’issue d’une intervention de cette forme (étude PNIR de 2008).

Un défi pour demain

La France a un système de santé performant qui doit préserver sa viabilité, y compris financière. La chirurgie ambulatoire permet une réduction des coûts pour les établissements de santé et l’assurance maladie.
En France, l’ambulatoire représente, en 2004, 50 % des interventions chirurgicales, contre 80 à 90 % à l’étranger. En 2020, plus de 60 % des interventions devraient être réalisées en ambulatoire en France.

Une priorité nationale. Quelles mesures régionales ?

Une politique nationale volontariste :

- Mesures financières incitatives avec revalorisation des tarifs pour les séjours ambulatoires.

- Mesures réglementaires simplifiant les conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation tout en maintenant des exigences de qualité et de sécurité des prises en charge.

- Mise à disposition d’outils développés par la Haute autorité de santé (HAS) et l'Agence nationale d'appui à la performance (ANAP) : recommandations organisationnelles, bonnes pratiques cliniques, évaluation économique et un accompagnement personnalisé des établissements.

- Lancement d’appels à projet pour encourager l’innovation (chirurgie ambulatoire du cancer), moderniser les structures et adapter les organisations.

En région : le rôle de l’ARS, de l’Assurance Maladie et de l’Iraps

Dans le cadre du plan triennal de maîtrise de l’évolution des dépenses d’assurance maladie, l’ARS de Bourgogne-Franche-Comté et l’Assurance Maladie partagent l’objectif d’intensifier les efforts en faveur du recours à la chirurgie ambulatoire.

Accompagner les changements de pratique et d’organisation en établissement pour les inciter à développer la prise en charge en chirurgie ambulatoire.

- L’ARS soutient financièrement le dynamisme des équipes chirurgicales et anesthésistes sur des projets innovants et assure la diffusion des bonnes pratiques.

- L’Assurance Maladie et l’ARS incitent les établissements à prendre en charge en ambulatoire les gestes courants, par la « mise sous accord préalable » : il s’agit de subordonner à un accord préalable du service médical de l’Assurance Maladie, la réalisation en hospitalisation complète de certains gestes opératoires courants et non urgents, pour une durée de 6 mois. Mise en oeuvre depuis 2008, cette procédure permet une approche pédagogique et une sensibilisation des équipes médicales sur les possibilités de réalisation du geste opératoire en chirurgie ambulatoire. Elle a contribué à la progression du taux de chirurgie ambulatoire. Au cours du premier semestre 2016, 8 établissements de la région (6 en Bourgogne, 2 en Franche-Comté) ont bénéficié de cette procédure.

Soutenir des expérimentations pour accompagner le retour à domicile
- L’ARS participe à la coordination ville-hôpital à travers un groupe de travail organisé en partenariat avec la Fédération des maisons de santé comtoises (FéMaSaC).

- L’Assurance Maladie facilite l’organisation de la sortie d’hospitalisation grâce au Programme d’accompagnement du retour à domicile (PRADO), service de prise de rendez-vous anticipée avec les professionnels de santé et de déclenchement d’aides (portage des repas…). Développé sur la maternité à partir de 2012, le PRADO a été progressivement étendu à d’autres prises en charge. Désormais, cet outil est mis à disposition des établissements pour l’organisation du retour à domicile après chirurgie. Il va donc pouvoir être mobilisé pour faciliter le recours à la chirurgie ambulatoire, dans les situations dans lesquelles l’organisation de « l’aval » de l’hospitalisation peut constituer un obstacle.

Entretenir une relation de proximité avec les différentes parties prenantes, pour informer et sensibiliser
L’ARS et l'Assurance Maladie ont engagé, en Franche-Comté, en 2015 une grande campagne d’accompagnement et de sensibilisation dont l’objectif général était d’encourager le développement de la chirurgie ambulatoire :

- Vers les patients pour les encourager à recourir aussi fréquemment que possible à ce mode de prise en charge : actions de communication dans les publications de l’Assurance Maladie, dans les accueils des caisses primaires et via les médecins généralistes (mise à disposition de la plaquette « La chirurgie ambulatoire : Parlez-en à vos patients » contenant un argumentaire à destination des patients).
Enfin, l’ARS entretient un partenariat avec les associations d’usagers des services hospitaliers (ARUCAH) : actions de formation pour que les patients deviennent acteurs de leurs prises en charge en particulier en chirurgie ambulatoire, actions de communication, relayées par ces associations, portant sur les bénéfices de cette prise en charge afin de lever les freins psychologiques au développement de la chirurgie ambulatoire.

- Vers les professionnels de santé libéraux et notamment les médecins généralistes à travers des visites des Délégués de l’Assurance Maladie (DAM) afin de les inciter à être un relais vis-à-vis de leurs patients, les informer des prises en charge innovantes et recueillir leurs suggestions pour améliorer les liaisons hôpital-ville en chirurgie ambulatoire. En effet le médecin traitant a la confiance de son patient, qui s’en remet à lui pour sa santé. Il est celui qui oriente le patient vers le chirurgien, et donc le mieux placé pour le renseigner et lever les éventuelles réticences qu’il pourrait avoir. Il est également en mesure d’évaluer si son patient répond aux critères d’éligibilité de la chirurgie ambulatoire et peut donc bénéficier de cette prise en charge.

Promouvoir une culture d’amélioration de la pertinence des prestations, des prescriptions et des actes dans la région
L'adaptation de la réponse aux besoins de santé de la population impose une démarche exigeante en termes de qualité des pratiques, de performance des organisations de santé et d’efficience collective des acteurs pour que notre système solidaire d’assurance maladie trouve la voie d’un équilibre financier durable.

Or, l’analyse des actes et des pratiques, des processus de soins, l’étude des trajectoires de prise en charge des patients révèlent des marges de progrès pour la qualité des soins et l’efficience des dépenses de santé.

Ces enjeux exigent la construction d’une vision partagée par l’ensemble des acteurs de santé autour de la pertinence et des perspectives d’actions.

L’Instance régionale chargée de l’amélioration de la pertinence des soins (IRAPS) concourt à la diffusion de la culture de la pertinence des soins et à la mobilisation des professionnels de santé autour de cette démarche : développer des modes de prises en charge ambulatoires est une source d'amélioration de la qualité des soins et d’efficience de l’offre. L’IRAPS met en place un plan d’actions pour promouvoir un développement ambitieux des prises en charge ambulatoires en chirurgie mais aussi l’hospitalisation de jour en médecine et en soins de suite et réadaptation et l’hospitalisation à domicile en substitution de l’hospitalisation complète.

Une pratique à la pointe : quelles innovations en région ?

L’hôpital Nord Franche-Comté : Une démarche centrée sur le patient

L’Hôpital Nord Franche-Comté (HNFC) a fait du développement de la chirurgie ambulatoire un axe majeur de son Projet d’Etablissement. Dans un contexte d’hôpital général, et de blocs opératoires partagés, la progression du taux global de chirurgie ambulatoire est la preuve d’une dynamique interne : 48,24% en 2015 et 51.75 % début 2016.
Toutes les spécialités chirurgicales de l’établissement hospitalisent en chirurgie ambulatoire.

Cette dynamique de développement se concrétisera dans le nouvel hôpital par un service de chirurgie ambulatoire adultes de 42 places et 6 places de chirurgie ambulatoire pédiatrique, avec des horaires étendus (7h / 20h30), et une baisse du nombre de lits de chirurgie conventionnelle.

Le comité de pilotage de la chirurgie ambulatoire a choisi en collaboration avec l’ARS de promouvoir la chirurgie mammaire pour mettre en place des chemins cliniques plus complexes que les actes traditionnellement réalisés.

20 mars 2015 : première prise en charge du cancer du sein en ambulatoire après un travail préalable intense de coordination pour sécuriser le chemin clinique de la patiente.

Après un période d’appropriation, la programmation en ambulatoire a progressé de 41,61 % (mars-juin 2015) pour atteindre 73,68 % sur la période février-avril 2016.

Cette chirurgie ambulatoire réservée initialement à la chirurgie mammaire conservatrice avec ou sans technique du ganglion sentinelle (95,32 %) s’est progressivement étendue à la chirurgie mammaire dite radicale en 2016 sans risque de complication surajouté. La conversion en hospitalisation conventionnelle est rare.

Les patients sont globalement satisfaits : sur les 70 patients ayant répondu au questionnaire de satisfaction 62% ont déclaré être très satisfaits de leur prise en charge en ambulatoire, 77 % ont vu un réel bénéfice à ce type d’hospitalisation et 64 % recommanderaient certainement ce mode de prise en charge à leur entourage.

3 février 2016 : l’accueil du patient DEBOUT au bloc opératoire.

L’HNFC a souhaité compléter le dispositif en développant cette approche plus respectueuse de la dignité du patient, qui, s’il le souhaite et s’il le peut, se rend debout accompagné par des brancardiers au bloc opératoire avec une tenue qui respecte son intimité : il conserve ses prothèses capillaires, auditives et son dentier ; avant d’être endormi, il peut répondre aux questions des soignants pour participer à la démarche de sécurité de son parcours chirurgical (identitovigilance, participation à la check list...) et peut aussi obtenir toute information supplémentaire sur son intervention.

Cette démarche replace le patient au centre du soin en favorisant son autonomie, sa mobilité pendant son hospitalisation, elle dédramatise le passage au bloc opératoire. 97 % des patientes, répondant à une enquête de satisfaction, ont souligné « le réel respect de leur dignité ».
La Fédération Hospitalière de France (FHF) vient de remettre à l’HNFC un trophée « qualité et sécurité des soins » pour cet accompagnement.

Et maintenant ? L’HNFC souhaite compléter la sécurisation du parcours patient en chirurgie ambulatoire via un système d’Intelligence Artificielle (I.A.) de messagerie SMS.

La Clinique Saint Vincent :
A travers la chirurgie ambulatoire, une réflexion sur la récupération rapide après chirurgie pour raccourcir les durées d’hospitalisation

Dès que la chirurgie ambulatoire a été lancée en France, certains praticiens (anesthésistes et chirurgiens) de la clinique St Vincent s’y sont intéressés.
Mais certaines réticences avaient à être dépassées : la crainte que les patients ne soient pas capables de se préparer correctement à domicile, pas en mesure de rentrer à domicile alors qu’ils vivaient seuls, l’idée qu’une prémédication était nécessaire pour tous.

De plus, il a fallu revoir certaines pratiques :

- La façon d’accueillir et de prendre en charge les patients: des fauteuils, un salon de pré-sortie et un accueil selon la durée du parcours.

- Les organisations pour assurer la fluidité, la sécurité du patient et le contrôle de la douleur : parcours du patient de son entrée à sa sortie, scores d’aptitude (au réveil et pour la sortie), consignes pré et post-opératoires.

- Le comportement du patient, pour vaincre ses réticences et le rendre pleinement acteur : un lever rapide, un rhabillage précoce avec un vêtement confortable, une communication complète et claire, notamment via des applications pour smartphone lui permettent une participation à chaque étape.

L’objectif phare est de rendre le parcours efficient, sûr et le plus confortable possible : l’éco-système de la récupération après chirurgie, la formation du personnel, la préparation du patient, la mise en place de process et d’indicateurs de suivi… rien n’est laissé au hasard.

L’ARS a soutenu la démarche de la clinique pour développer l’ambulatoire pour des gestes complexes et initier des prises en charges innovantes de très courts séjours pour des actes lourds, encore perçus comme impossibles à réaliser en ambulatoire il y a peu.

Cette démarche de conversion des séjours en ambulatoire a nourri la réflexion pour aboutir à des séjours d’hospitalisation plus brefs, qui finalement ont vocation eux aussi à passer progressivement en ambulatoire. C’est donc une dynamique continue.

Une prise en charge centrée sur le patient, coordonnant tous les intervenants autour de lui pour une plus grande efficience, et l’application des recommandations de médecine moderne (sur le jeûne préopératoire, l’analgésie, les techniques opératoires mini-invasives…) favorise une récupération plus rapide.

Si tout le monde n’est pas apte à être pris en charge en ambulatoire, tous les patients bénéficient des travaux et des remises à plat des pratiques.

Finalement, on arrive au concept de chirurgie mini-intrusive : il s’agit de limiter les intrusions dans le corps du patient, mais aussi dans sa tête et dans sa vie.

La prothèse de genou et de la prothèse de hanche en ambulatoire. C’est donc pour demain !
A Saint Vincent :
- 51,1% des séjours répertoriés uniquement en chirurgie sont réalisés en ambulatoire.
- La ligamentoplastie du genou est désormais réalisée à 71 % en ambulatoire (43% en 2014), ce taux atteignant 90% pour l’un des praticiens en 2016.
- En 2016, 8% des prothèses de genou sont réalisées avec une seule nuitée d’hospitalisation. La durée moyenne de séjour globale est passée de 5.08 jours en 2014 à 3.82 en 2016.

La coordination des acteurs : quelle articulation avec les professionnels de ville ?

Le témoignage de la FéMaSaC
La Fédération des Maisons de Santé Comtoises (FéMaSaC) s’associe, avec d’autres professionnels de santé de 1er recours médicaux et paramédicaux et les établissements de santé, à la réflexion relative à la chirurgie ambulatoire initiée par l’Agence régionale de santé de Bourgogne-Franche-Comté.

Face aux multiples défis que notre système de santé doit relever – vieillissement de la population, augmentation des maladies chroniques, maîtrise des dépenses de santé, accès à des soins de qualité et de proximité – la chirurgie ambulatoire s’inscrit dans une logique de parcours de santé et invite à une forte collaboration entre la ville et l’hôpital.

Le groupe de travail ad hoc a d’ores et déjà défini les principes autour desquels s’articule sa réflexion : la nécessité de tenir compte de l’environnement médico-psycho-social du patient pour déterminer son éligibilité à un geste chirurgical en ambulatoire, des expérimentations limitées à quelques gestes « courants » : la mastectomie, la ligamentoplastie et la prothèse de genou.

Le « virage ambulatoire » ne peut se faire que grâce à l’implication forte des acteurs de santé de proximité. Ainsi, les professionnels de santé de ville sont force de propositions pour élaborer des modalités de prise en charge coordonnées de manière à ce qu’elles puissent s’inscrire dans la pratique quotidienne de tous professionnels de santé de ville et des établissements, concerner tous les actes de chirurgie qu’ils soient réalisés en ambulatoire ou en hospitalisation classique.

La FéMaSaC propose, de manière concertée entre la ville et l’hôpital, une modélisation des échanges d’informations en amont et en aval de l’acte chirurgical, l’élaboration de conduite à tenir lors du retour à domicile en l’absence de complication et la formalisation d’un tableau clinique « alertes » qui doit permettre de réorienter sans délai le patient vers l’établissement qui a réalisé le geste chirurgical.

Par ce travail, les professionnels de santé de 1er recours souhaitent que le mode de communication privilégié entre les différents acteurs de la prise en charge d’un patient soit MSSanté, et dans un avenir plus ou moins proche, des plates-formes de coordination des soins (e-TICSS) ou encore le dossier médical partagé (DMP), dans un souci de sécurisation du partage des données de santé et de respect des libertés des patients.

Le patient acteur de sa santé : pour quelles plus-values ?
Le point de vue de l’Arucah, association de représentants des usagers

Les usagers du système de santé, en tant que citoyens, sont conscients des enjeux et des contraintes de financement de notre système de santé. Pour eux, le développement de la chirurgie ambulatoire représente un progrès pour l’efficience de notre système de santé. Les représentants des usagers adhérent à son développement car les avantages sont nombreux bien que cette prise en charge puisse susciter des craintes, en particulier en raison de la brièveté du séjour.

Les usagers patients connaissent les atouts de cette prise en charge ambulatoire :

- Une chirurgie moderne et standardisée : ne peuvent être réalisés en ambulatoire que les actes pour lesquels il y a un consensus des professionnels de santé. Les techniques utilisées sont éprouvées, font l’objet de procédures rigoureuses et sont sans cesse perfectionnées dans le sens d’un moindre caractère invasif.

- Une meilleure gestion du risque et une plus grande sécurité : Cette prise en charge est pratiquée par des personnels particulièrement motivés et elle est encadrée par une réglementation complète. Les recommandations de la Haute autorité de santé en matière d’organisation sont importantes. Les établissements font l’objet d’une certification dont un point clé, la fiche « patient traceur en chirurgie ambulatoire », qui permet d’évaluer ce parcours spécifique de soins du patient.

- Un meilleur confort du patient : la prise en charge ambulatoire évite et limite la rupture avec le milieu habituel de vie et diminue le risque lié à la perte des repères, ce qui est particulièrement favorable pour les enfants et les personnes âgées. De nouvelles pratiques de soins permettent une meilleure gestion des effets post opératoires (douleurs, vomissements, risque trombo-embolique…).Une récupération post chirurgicale plus rapide favorise une reprise plus rapide de la vie ordinaire et du travail.

- Ce type de prise en charge peut convenir à la plupart des personnes. La prise en compte de l’état général du patient, de sa capacité à se « prendre en main », de son environnement familial, de son éloignement géographique permet de s’assurer qu’un patient peut être opéré en chirurgie ambulatoire sans risques.

- Mieux informé, le patient usager est prêt à devenir acteur de sa prise en charge. A chaque étape de la prise en charge les informations sont adaptées, données de façon réitérée, parfois complétées par des documents écrits, voire audiovisuels. La consultation de pré anesthésie est le moment privilégié d’informer le patient de la balance bénéfices-risques.

- En tant que citoyen, l’usager ne peut ignorer les contraintes de financement de notre système de santé. De ce point de vue la chirurgie ambulatoire constitue un levier important en améliorant de l’efficience dans l’organisation des plateaux techniques et permettant une meilleure utilisation des ressources. Cette économie ne saurait être considérée comme une fin en soi, elle se justifie pour relever d’autres défis comme par exemple : la prise en charge des molécules onéreuses dans certains traitements, l’accroissement des maladies chroniques lié au vieillissement de la population, le financement de la recherche médicale.

Les publications des associations de représentants des usagers relayent les bénéfices de cette prise en charge ambulatoire. L’enjeu est de lever les freins psychologiques et de responsabiliser les patients.